車両情報 車検証をご準備ください |
| *主に運転される方（記名被保険者）の氏名 |
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| *主に運転される方（記名被保険者）の生年月日 |
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| *主に運転される方（記名被保険者）の免許証の色 |
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| *主な使用目的 |
※年間を通じて、平均「月15日以上」使用する目的を選択ください。 |
| *お車を運転される方（補償範囲） |
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| *お車を運転される最も若い方の生年月日 |
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| *現在ご加入の保険期間 |
契約年数 ：
満期日 ：
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| *現在の等級 |
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| *現在の保険期間中に保険金の請求をした、もしくは請求予定はありますか |
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| *現在の保険の事故有係数適用期間をご選択ください。 |
事故有係数適用期間 ： |
| *初度登録年月/初度検査年月 |
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| *型式 |
※DBA-がある方はハイフン（-）より前は省略してご記載ください。
（例：「DBA-1234」⇒「1234]）
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補償内容 |
| *ご自身の補償 |
保険種類 ：
傷害一時金 ：
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| *車両保険 |
人身傷害 ：
免責金額 ：
保険金額 ： 万円
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| *その他特約 |
弁護士費用等補償特約 ：
個人賠償責任補償特約 ：
レンタカー特約 ：
ファミリーバイク特約 ：
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